Nom, prénom du père :

Nom, prénom de la mère :

Adresse du père :

Adresse de la mère :

Courriel du père :

Courriel de la mère :

Téléphone domicile du père :

Téléphone domicile de la mère :

Téléphone portable du père :

Téléphone portable de la mère :

Profession du père, nom de l'employeur :

Profession de la mère, nom de l'employeur :

Adresse du lieu de travail du père:

Adresse du lieu de travail de la mère :

Téléphone du lieu de travail du père:

Téléphone du lieu de travail de la mère :

Numéro allocataire (CAF) du père:

Numéro allocataire (CAF) de la mère :

Nom et prénom de l'enfant :

Date de naissance ou naissance prévue le :

Entrée en crèche souhaitée le :

Quel type d'accueil souhaitez-vous?

- Accueil régulier

Temps plein (tous les jours, toute la journée)Temps partiel (précisez ci-dessous les jours d'accueil souhaités)

Accueil occasionnel : 3 demi-journées maximum par semaine

Pièces à fournir :

- Dernier avis d'imposition

- Dernière notification CAF

- Contrat de travail du père

- Contrat de travail de la mère

Le dépôt de ce formulaire avec les pièces demandées ne vaut pas acceptation. Le dossier sera examiné lors de la prochaine commission et vous aurez une réponse par courrier.